Services dentaires dans le cadre du programme Medicaid (2023)

Vous avez posé une série de questions sur Medicaid et les services dentaires. Plus précisément, vous avez demandé (1) ce que les États et les dentistes doivent faire en ce qui concerne la couverture des services dentaires par Medicaid, (2) si le gouvernement fédéral impose des restrictions aux dentistes (par exemple, des restrictions sur les honoraires ou les services), (3) pourquoi il est difficile pour les bénéficiaires de Medicaid de trouver un dentiste, et (4) ce qu'une personne qui se voit refuser des soins par un dentiste local peut faire et si nous pouvons exiger que des dentistes le servent.

RÉSUMÉ

La loi fédérale exige que tous les États participant au programme Medicaid fournissent une couverture dentaire d'un montant, d'une portée et d'une durée suffisants pour répondre aux besoins diagnostiques, préventifs, réparateurs, chirurgicaux et d'urgence des enfants jusqu'à 21 ans. La couverture est facultative pour les adultes, mais le Connecticut les couvre actuellement également, bien qu'à un taux de remboursement beaucoup plus faible. Les États doivent suffisamment rembourser tous les prestataires pour s'assurer qu'il y en a suffisamment pour desservir la population de Medicaid.

Le manuel Medicaid de l'Administration de financement des soins de santé (HCFA) donne aux États des conseils supplémentaires pour la conception de leurs programmes dentaires, et le gouvernement fédéral exige que les agences Medicaid des États précisent (via un « plan d'État ») comment elles fourniront des services à leurs clients Medicaid. Mais la plupart des limites sur les services et le remboursement sont fixées au niveau de l'État, par le biais du plan de l'État et des manuels de politiques (qui ont été adoptés en tant que réglementations).

L'État est tenu de fournir des services dentaires aux personnes éligibles à Medicaid. Si les soins locaux ne sont pas disponibles, l'État devra payer pour transporter une personne pour recevoir les soins. (Les soins peuvent être dispensés dans divers contextes, pas seulement dans des cabinets privés.) Les États ne peuvent pas obliger les dentistes à participer à Medicaid, mais ils peuvent encourager leur participation de plusieurs manières. Par exemple, le Minnesota a conditionné ses dentistes'participation à la couverture dentaire des employés de l'État lors de leur inscription à Medicaid.

Selon les enfants's Health Council (CHC) seulement la moitié des 774 dentistes au service de l'état's La population Medicaid voit les inscrits aux soins gérés. La participation est faible en raison d'un certain nombre de facteurs, le principal étant les faibles remboursements. Les dentistes ont tendance à avoir des frais généraux élevés et doivent y consacrer entre 60 % et 70 % de leurs honoraires. D'autres raisons souvent citées sont la paperasserie lourde, les retards de remboursement, les mauvaises habitudes orales des clients, les rendez-vous manqués et le non-respect des instructions du prestataire.

Le CHC rapporte que moins d'un tiers des enfants inscrits en permanence au MMC pendant un an ont reçu des services dentaires préventifs, et moins de 20 % ont reçu des soins dentaires ou des services de restauration. Cela peut être attribué en partie au manque de participation des prestataires. Le gouverneur'Le budget du s contient des fonds supplémentaires pour accroître l'accès aux soins dentaires, mais aucun argent n'a été explicitement affecté aux augmentations de frais. Le CHC a recommandé plusieurs approches pour accroître l'accès, en plus d'augmenter le remboursement de Medicaid. Un projet de loi soulevé, actuellement au Comité des services sociaux, augmenterait les frais.

Le problème d'accès n'est pas unique au Connecticut. Un rapport de 1996 du Bureau de l'inspecteur général des États-Unis (OIG) a révélé qu'en 1993, les trois quarts des États fournissaient des services dentaires à moins de 30 % des enfants éligibles au programme de dépistage, de diagnostic et de traitement précoces et périodiques (EPSDT). , et aucun État n'a fourni ces services à plus de 50 % de ces enfants éligibles à l'EPSDT.

LOI FÉDÉRALE

La participation de l'État à Medicaid est facultative, mais les États qui le font doivent couvrir des groupes spécifiques de personnes et fournir certains services comme condition pour recevoir le remboursement fédéral de leurs dépenses Medicaid.

Les États qui gèrent des programmes Medicaid doivent fournir des services dentaires aux enfants et peuvent les fournir aux adultes. Ces services sont généralement définis comme des procédures diagnostiques, préventives ou correctives fournies par ou sous la supervision d'un dentiste. Ils comprennent le traitement des dents et des structures associées de la cavité buccale et des maladies, blessures ou déficiences pouvant affecter le receveur's santé bucco-dentaire ou générale (42 CFR § 440.100). Selon le Département des services sociaux (DSS), les mêmes services dentaires sont fournis aux adultes et aux enfants éligibles à Medicaid, à l'exception de l'orthodontie, qui n'est couverte que pour les enfants.

La loi fédérale exige simplement que les taux de Medicaid soient suffisants pour recruter suffisamment de prestataires afin que les soins et services médicaux soient disponibles dans le cadre du plan de l'État au moins dans la mesure où ils sont disponibles pour la population générale dans cette zone géographique. (Une affaire du tribunal de district américain de 1990 a conclu que la Californie's dentaire avait violé la loi Medicaid, en partie parce que ses faibles remboursements violaient cette disposition particulière de la loi.)

Les réglementations fédérales (42 CFR § 447.45) exigent des agences Medicaid qu'elles effectuent les paiements en temps voulu aux prestataires (c'est-à-dire que 90 % des paiements doivent être effectués dans les 30 jours suivant la réception d'une demande « propre » et 99 % dans les 90 jours.).

Dépistage, diagnostic et traitement précoces et périodiques (EPSDT)

Tout État exécutant un programme Medicaid doit fournir une couverture dentaire aux enfants jusqu'à 21 ans dans le cadre d'un programme EPSDT. Ce programme oblige les États à effectuer des dépistages et des diagnostics pour les enfants éligibles à Medicaid, à déterminer les défauts physiques et mentaux et à fournir un traitement pour corriger ces problèmes (42 CFR § 441.50).

Services dentaires, y compris une recommandation initiale à un dentiste ou à un hygiéniste dentaire professionnel sous la direction d'un dentiste's surveillance, doit se conformer à un état's des calendriers de périodicité, qui doivent être établis après consultation des organismes dentaires reconnus impliqués dans la santé de l'enfant. Les soins doivent être prodigués à un âge aussi précoce que nécessaire pour « le soulagement de la douleur, des infections, la restauration des dents et le maintien de la santé dentaire, et comprennent des services d'urgence et de prévention et des services thérapeutiques pour les services dentaires qui, s'ils ne sont pas traités, peuvent devenir aigus. problèmes dentaires ou peut causer des dommages irréversibles aux dents ou aux structures de soutien » (Manuel Medicaid de l'État HCFA, pages 5.16.1 à 5.19). Le manuel définit les services d'urgence, préventifs et thérapeutiques. (Dans le Connecticut'Dans le cadre du programme MMC, les références pour les premiers examens dentaires sont recommandées à l'âge de deux ans depuis le 1er octobre 1998.)

Les services de dépistage interpériodiques doivent être fournis à des intervalles indiqués par la nécessité médicale.

(La loi sur l'équilibre budgétaire de 1997 a clairement indiqué que Medicaid doit couvrir tout service de santé nécessaire identifié lors d'un dépistage EPSDT, que l'État le couvre normalement ou non.)

Le manuel HCFA répertorie les services couverts, qui comprennent les services préventifs, thérapeutiques et d'urgence ainsi que les traitements orthodontiques lorsqu'ils sont médicalement nécessaires pour corriger une malocclusion handicapante. Le manuel indique clairement qu'un dépistage buccal peut faire partie d'un examen par référence directe à un dentiste, mais ne peut pas s'y substituer. Et il souligne que les références directes peuvent être satisfaites dans des contextes autres qu'un dentiste's bureau, comme une clinique ou un groupe.

La loi oblige les États à déclarer le nombre d'enfants recevant des services dentaires et interdit à tout fournisseur d'EPSDT de refuser des services à quelqu'un à cause d'un tiers.'s responsabilité potentielle pour le paiement des services.

Le manuel met en garde les États contre l'utilisation du même calendrier de périodicité pour les examens médicaux et les examens dentaires, ces derniers devant être effectués plus fréquemment.

Et selon la loi, l'agence Medicaid doit offrir aux bénéficiaires de l'EPSDT une assistance en matière de transport et de prise de rendez-vous, si nécessaire.

POLITIQUE DU CONNECTICUT

Limites de service

La couverture Medicaid pour les services dentaires est expliquée en détail dans l'État's Manuel de la politique des services médicaux (MSP). Le manuel répertorie tous les services dentaires que Medicaid paiera et les intervalles auxquels ils peuvent être couverts. Par exemple, le manuel permet aux prestataires d'être payés pour le nettoyage des dents et des gencives et le polissage des dents une fois tous les six mois par prestataire. Elle couvre les traitements au fluor pour les enfants de moins de 21 ans pas plus de deux fois par an, à six mois d'intervalle, mais nécessite une autorisation préalable pour ces traitements pour les personnes de plus de 21 ans.

La politique stipule que le DSS paiera pour tous les services dentaires que le DSS juge médicalement nécessaires, sont fournis dans le cadre du travail du dentiste's profession, et font partie du destinataire's record.

Le DSS détermine le besoin de soins d'orthodontie en fonction de la taille de l'enfant's malocclusions. Le dentiste doit remplir un «dossier d'évaluation préliminaire de la malocclusion handicapante», qui doit marquer au moins 24 points. Le manuel permet des exceptions.

Le DSS exige une autorisation préalable pour 20 procédures distinctes, telles qu'une série complète de radiographies intra-orales, des prothèses dentaires, certaines thérapies radiculaires et des impactions. Conformément au 42 CFR § 431, qui oblige les États à effectuer des examens de la qualité, le DSS a un contrat avec un organisme d'examen par les pairs (Qualidigm) pour examiner les admissions à l'hôpital pour les services dentaires uniquement. Les fournisseurs doivent soumettre un « formulaire de réclamation dentaire des services de données électroniques (EDS) » directement au DSS pour toutes les autres autorisations préalables. (La loi fédérale exige une autorisation préalable uniquement pour les services hospitaliers.)

Tous les autres services dentaires effectués au nom de patients éligibles et ne nécessitant pas d'autorisation préalable doivent être enregistrés sur le formulaire de réclamation dentaire EDS et soumis au DSS's agent de traitement des sinistres, EDS. Le manuel indique que les paiements seront effectués au moindre de (1) la charge habituelle et coutumière pour le public (2) DSS'les grilles tarifaires, ou (3) le montant facturé par le fournisseur. Les fournisseurs doivent facturer à Medicaid leurs frais habituels et habituels. Le manuel indique en outre que le commissaire du DSS établit les honoraires contenus dans le manuel, qui sont basés sur des tarifs modérés et raisonnables en vigueur dans les communautés respectives où les services sont rendus (MSP, § 184I (I et II)).

42 CFR § 447.15 (et § 120C.III.e du MSP) exigent que les prestataires acceptent comme paiement intégral ce que l'agence Medicaid paie, plus tout paiement de partage des coûts. Les fournisseurs ne peuvent pas refuser des services aux personnes éligibles uniquement à cause de cette personne's incapacité de payer le montant du partage des coûts.

Exigences du fournisseur

Pour participer à Medicaid, tout fournisseur, y compris les dentistes, doit signer un accord contractuel écrit avec DSS. L'accord précise les conditions et modalités qui régissent le programme et auxquelles le fournisseur doit adhérer (MSP, § 120B.X). Les fournisseurs doivent respecter toutes les normes professionnelles pour les services qu'ils fournissent, telles que déterminées par l'organisme national de normalisation approprié, et satisfaire à toutes les exigences de certification, d'autorisation et de zonage et de sécurité nationales et locales relatives au service particulier. Les dentistes doivent fournir une copie de leur permis d'exercice de la dentisterie. Les cliniques dentaires doivent fournir une copie du permis d'exploitation d'une clinique dentaire, ainsi que des copies des licences d'exercice pour chaque dentiste participant.

Les fournisseurs doivent soumettre une demande dûment remplie, qui comprend la demande (W-147), un accord de fournisseur signé et attesté (W-147a) et des copies de la documentation garantissant que toutes les conditions de participation ont été remplies. Ils doivent suivre les règles nationales et fédérales de Medicaid ; fournir des services, des biens ou des produits médicalement nécessaires dans les limites du montant, de la durée et de la portée du plan d'État conformément à leurs qualifications ; et respecter les normes professionnelles régissant les soins et les services médicaux.

Étant donné que Medicaid est le payeur de dernier recours, les fournisseurs doivent accepter d'épuiser un bénéficiaire's ressources d'assurance médicale avant de soumettre des réclamations Medicaid, signaler les paiements de tiers et aider à identifier d'autres sources possibles de responsabilité civile (TPL). (La loi fédérale exige que les États aient des programmes TPL pour s'assurer que Medicaid paie en dernier.) Ils doivent également reconnaître que le DSS peut spécifier une «co-paiement» à la charge du bénéficiaire qui sera déduite du remboursement déterminé et doit reconnaître que certains bénéficiaires peuvent être enfermé dans certains fournisseurs, en fonction du destinataire's l'utilisation des avantages du programme. (Les verrouillages s'appliquent également dans MMC, en règle générale.)

Les fournisseurs doivent tenir des registres fiscaux et médicaux pour divulguer pleinement les services et biens rendus, et ils doivent s'abstenir de discriminer quiconque sur la base de la race, de la couleur, de la croyance religieuse, de l'âge, de l'état matrimonial, de l'origine nationale, du sexe, de l'arriération mentale ou du handicap physique. (à quelques exceptions près).

Une fois que le DSS reçoit une demande dûment remplie, il détermine l'éligibilité en fonction des informations fournies par le demandeur, des critères figurant dans la section « Admissibilité et limites d'inscription » du manuel et de tout critère supplémentaire figurant dans les sections individuelles de la politique. DSS doit transmettre toutes les acceptations à EDS, qui est chargé d'informer le fournisseur de son acceptation, d'attribuer un numéro de fournisseur et de fournir les instructions de soumission de réclamation appropriées.

Kenneth Ferrucci, administrateur des affaires gouvernementales de l'Association dentaire de l'État du Connecticut (CSDA), suggère que le problème de la «certification» est devenu plus problématique avec l'avènement des soins gérés. En plus de recevoir un numéro de fournisseur EDS, les dentistes doivent remplir des demandes avec chaque régime auquel ils souhaitent adhérer. Le Comité national pour l'assurance qualité, un organisme d'accréditation pour les organisations de soins gérés, exige des "informations d'identification originales" pour chaque plan de santé, selon Ferrucci. Le processus ne se termine pas avec l'inscription initiale, car des renouvellements sont nécessaires à la fois pour les plans et l'EDS, selon Ferrucci. (Le manuel soumet les prestataires à des examens périodiques de leur statut d'éligibilité et à des examens liés aux taux de paiement et de remboursement.)

CONNECTICUT'L'EXPÉRIENCE

Soins dentaires dans le cadre des soins gérés par Medicaid - Inscrits's Vues

Dans un 1998 Connecticut Children's Health Project (CHP), qui analysait les appels reçus par le Children's Health Infoline (une hotline CHP fonctionne sous un contrat avec United Way / Infoline of Connecticut) cherchant des références dentaires, les inscrits au MMC se sont plaints de l'impossibilité de prendre des rendez-vous chez le dentiste avec le plan de santé's réseaux de fournisseurs parce que les dentistes ne voulaient pas accepter de nouveaux patients ou qu'ils limitaient les heures pendant lesquelles ils verraient les patients de Medicaid. Cette pratique, où les dentistes essaient de programmer les patients pendant les « périodes creuses », est discriminatoire et est interdite par le DSS. Et lorsqu'ils ont trouvé des dentistes, ils ont signalé qu'ils n'étaient pas bien situés, ce qui posait un problème de transport. (DSS assurera le transport pour ces services.)

D'autres problèmes signalés comprenaient la désinformation sur la facturation des dentistes concernant l'étendue de la couverture et les difficultés à obtenir une autorisation préalable pour des procédures spéciales.

Sondage de la Connecticut State Dental Association (CSDA)—Dentistes'Vues

Les résultats d'un sondage mené en novembre 1998 par l'ACSD auprès des dentistes membres viennent d'être publiés dans un rapport que l'association a commandé au Centre de recherche et de politiques publiques. Les enquêtes ont déterminé (1) la sensibilisation des prestataires au programme Medicaid, (2) les évaluations des prestataires, (3) les taux de participation et les raisons de la non-participation, (4) les expériences des prestataires avec le programme Medicaid, (5) l'adéquation des taux de remboursement et ( 6) dans quelle mesure les prestataires pensent que l'État fait la promotion du programme. Moins de 41% des répondants ont déclaré qu'ils étaient des fournisseurs de Medicaid.

La majorité (75 %) des 403 répondants connaissaient très bien le programme, 31 % de ces dentistes déclarant avoir entendu parler du programme par le DSS. Moins étaient au courant des caractéristiques spécifiques du programme. Par exemple, 56,3 % connaissaient très bien ou assez bien le processus d'accréditation, tandis que seulement 37,5 % savaient qu'ils pouvaient limiter le nombre de patients qu'ils voient.

Lorsqu'on leur a demandé d'évaluer le programme, seuls 26,8 % ont estimé que l'État avait fait du bon travail en administrant la fonction de réclamation, des pourcentages plus faibles donnant de bonnes notes pour des éléments tels que l'efficacité du programme, l'information et la sensibilisation. Seuls 8,7 % ont déclaré qu'ils pensaient que les remboursements étaient équitables. Parmi les 40,7 % de répondants qui étaient actuellement des fournisseurs participants, 59,7 % ont déclaré qu'ils étaient « plutôt insatisfaits » ou « pas du tout satisfaits » du programme.

La principale raison d'insatisfaction invoquée était la perte d'argent ou le faible remboursement des frais (58,2 %). Un peu plus de 8% ont cité la bureaucratie, avec un nombre égal citant le refus de réclamation.

À l'inverse, la principale raison pour laquelle 40,2 % des dentistes participants ont exprimé leur satisfaction à l'égard du programme était l'argent, bien que seulement 19,7 % l'aient cité comme facteur.

Lorsqu'on leur a demandé d'évaluer diverses caractéristiques, les prestataires ont attribué les notes les plus élevées à l'exactitude des remboursements (61 %) et à la quantité de documents (43,9 %) associés au programme. Les cotes les plus basses ont été attribuées à la rapidité du remboursement et aux taux de remboursement.

En plus des faibles remboursements, les répondants non participants ont cité la paperasserie (12,5 %) et les limitations des patients (9,6 %) comme deuxième et troisième raisons de non-participation. Soixante pour cent des non-participants ont indiqué qu'ils avaient participé dans le passé et parmi ceux-ci, 57,1 % ont déclaré qu'ils se sont retirés parce qu'ils perdaient de l'argent ou que les frais étaient trop bas.

Parmi les dentistes non participants qui étaient peu susceptibles ou pas du tout susceptibles de commencer à participer si on leur demandait (81,4 %), 33,9 % ont déclaré qu'ils le feraient si les niveaux de remboursement étaient augmentés. Un autre 10,7 % ont déclaré qu'ils participeraient s'ils ne pouvaient traiter que les enfants et que les taux de remboursement étaient augmentés. Alors que 24,4 % des dentistes non participants ont indiqué qu'une augmentation des remboursements suffirait à les inciter à participer, 27,9 % ont déclaré que rien ne pouvait les inciter à s'inscrire.

Quels sont les tarifs ?

Étant donné que le principal obstacle à la non-participation semble être les faibles remboursements, il serait utile de connaître ces taux. Le tableau 1 répertorie un certain nombre de procédures, le taux actuel de Medicaid pour les enfants que le Connecticut paie pour la procédure et une comparaison avec d'autres États de la Nouvelle-Angleterre'taux rapportés en 1995. (L'analyse a été effectuée par le Dr Jim Crall de l'École de médecine UConn - Département de dentisterie pédiatrique.) Le tableau 2 compare les taux dentaires pédiatriques aux taux adultes, pour le Connecticut uniquement. Le tableau 3 compare les tarifs pédiatriques de Medicaid pour un certain nombre de services dentaires à volume élevé avec des transporteurs commerciaux'les taux.

Les tarifs pédiatriques de Medicaid ont été augmentés pour la dernière fois en 1993; les tarifs pour adultes ont été fixés il y a au moins 10 ans et n'ont pas changé depuis lors, selon le DSS. De plus, les tarifs payés dans le cadre de MMC sont les mêmes que ceux payés dans le cadre de la rémunération à l'acte (FFS). (Un taux initial par capitation a été rapidement remplacé par FFS lorsqu'il est devenu clair que les dentistes participants quitteraient le programme.)

Ce que ces tableaux montrent, c'est que nos tarifs pédiatriques sont extrêmement bas par rapport aux tarifs que reçoivent les autres dentistes de la Nouvelle-Angleterre, les tarifs pour adultes sont encore inférieurs (généralement la moitié) à ceux des enfants, et les prestataires reçoivent un petit pourcentage de leurs frais habituels.

Tableau 1 : Remboursement des soins dentaires pédiatriques en tomodensitométrie par rapport à tous les États de la Nouvelle-Angleterre